单位：万元

企业基本情况

申请企业名称（公章）

成立时间

注册资本

法定代表人

注册地址

所属行业

行业代码

上年末总资产

上年末净资产

发行当月净资产

上年度营业收入

上年度净利润

上年末职工人数

联系人

手机

电子邮箱

股东结构

（列明前三名大股东及所占比例）

主营业务

经营情况

（企业发展情况、市场竞争情况、是否拟上市公司、高新技术企业、企业技术中心企业等）

私募债发行情况（分笔填列）

序号

承销券商

担保公司（如有）

会计师事务所

律师事务所

评级机构（如有）

信用级别（如有）

债券备案交易所

其他抵质押及保证措施

1

2

发行金额

券商费用

担保费（如有）

审计费

律师费

评级费（如有）

票面利率（%）

发行期限（年）

资金到账日期

募集资金用途（逐笔说明）

申请贴息金额

填报日期：    年   月     日